ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5248

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลแห่เทียนพรรษา(ต้องการรถ Ambulance) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2548 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 20-07-2548 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน