ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5255

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU ช่องแสมสาร

เพื่อ --ควบคุมโรคมาลาเรีย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2548 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 19-07-2548 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. เตือนใจ ลีลาชัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน