ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5258

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu นาจอมเทียน , บางสเร่

เพื่อ --เก็บรายงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2548 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 19-07-2548 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายสุรัติ เกิดในมงคล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน