ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5269

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หาดยาว

เพื่อ --เพื่อควบคุมป้องกันโรค/สุขาภิบาลอาหาร มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 20-07-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-07-2548 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. เตือนใจ ลีลาชัย 3. กนกเพชร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน