ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5296

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กรมสุขภาพจิตร กระทรวงสาธารณสุข

เพื่อ --ประกวดผลงานสุขภาพจิตรระดับประเทศ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 26-07-2548 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 28-07-2548 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ 2. นางสมจิตร เหมบุตร 3. นาง ขจีรัตน์ แสงแก้ว

4. นาง จิตสุภา ไสยจิตร์ 5. นาง อิงอร แก้วแหวน

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน