ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5322

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หาดยาว

เพื่อ --ส่งเจ้าหน้าที่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-07-2548 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 28-07-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กาญจนา 2. สุรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน