ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5346

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เรือนจำหนองปลาไหล บางละมุง

เพื่อ --ตรวจคนไข้ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-07-2548 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 01-08-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงศ์แก้ว 2. นวลจันทร์ สวัสดีมี 3. ธนิษฐา เสาวรส

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน