ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5356

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานการพัฒนางานสุขศึกษาและพฤติกรรมสุขภาพ มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2548 เวลา 07.15 ถึงวันที่ 01-08-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจรัสศรี แตงฉิม 2. นางน้ำผึ้ง ขำสม 3. PCU เตาถ่าน

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน