ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5374

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หนองตะเคียน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลจักรยาน อ.สัตหีบ(หนองตะเคียน) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 06-08-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน