ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5381

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ. ชลบุรี

เพื่อ --REFER มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2548 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 01-08-2548 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางทับทิม เอี่ยมสุข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน