ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5387

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี หน้าตึกอำนวยการ

เพื่อ -ส่งวิทยากรจากโรงพยาบาลชลบุรีมาเป็นวิทยากรเรื่องการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา-รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2548 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 09-08-2548 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.สุรัตน์ สุนทรรส 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน