ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5401

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดทรงเมตตาวนาราม

เพื่อ --จัดค่ายเยาชนสดใสไร้ควันบุหรี่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-08-2548 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 04-08-2548 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา ช้างจันทร์ 2. มณฑาทิพย์ สังซา 3. วันเพ็ญ ดวงประทุม

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน