ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5404

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 03-08-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-08-2548 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธชชล สินธุวรการ 2. ผ่องใส เจนศุภการ 3. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่

4. จริญญา บุญรอดรักษ์ 5. สุภาวดี จันทภูมิ

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน