ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5416

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.บ้านบึง

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-08-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-08-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.เบญจวรรณ 2. เพชรา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน