ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5427

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉิน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-08-2548 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 03-08-2548 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางลักขณา ฤาเดช 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน