ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5480

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อ.สัตหีบ

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมวันแม่ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 11-08-2548 เวลา 06.15 ถึงวันที่ 12-08-2548 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน