ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5512

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนธัมมสิริศึกษา โรงเรียนบ้านสัตหีบ

เพื่อ --สำรวจทันตสุขภาพ และเคลือบหลุมร่องฟัน ขนสัมภาระกลับ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-08-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 19-08-2548 เวลา 1530

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. วราภรณ์ พุ่มพวง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน