ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5598

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนจุกเสม็ด

เพื่อ --บริการเคลือบหลุมร่องฟัน มีสัมภาระ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 31-08-2548 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. วัชรี แก้วมุกดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน