ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5599

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --เข้ารับการอบรมโครงการบูรณะฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 31-08-2548 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. นางพรศิริ พัฒนมณี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน