ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5604

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu โค้งวันเพ็ญ ( 9.00-12.00)+pcu เขาคันทมาทน์ ( 13.00-16.00)

เพื่อ --ตรวจสอบคลังเวชภัณฑ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-08-2548 เวลา 0900 ถึงวันที่ 31-08-2548 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. ภญ.ศุจิกา ศรีวรากร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน