ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5609

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1,2,5,6,7,ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --สำรสจแฟ้มครอบครัว/อนามัยโรงเรียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-08-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-08-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา 2. วันเพ็ญ 3. มณฑาทิพย์

4. กาญจนา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน