ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5678

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ ระยอง

เพื่อ --ประชุมวิชาการประจำปีเขต8เขต9 ประชุม 2 วัน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 05-09-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-09-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางเพชรา คำแย้ม 3. นางเพ็ญประภา

4. น.ส.อัจฉรา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน