ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5688

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสามัคคีบรรพต

เพื่อ -และรับกลับ)-ออกหน่วยลูกเสือชาวบ้าน(เฉพาะไปส่ง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-09-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-09-2548 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน