ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5693

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งอสม.เข้ารับการสัมมนา มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 06-09-2548 เวลา 04.30 ถึงวันที่ 07-09-2548 เวลา 07.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อสม.เพ็ญจันทร์และทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน