ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5703

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาชีจรรย์

เพื่อ --บริการเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียน มีสัมภาระ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-09-2548 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 09-09-2548 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. วราภรณ์ พุ่มพวง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน