ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5731

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมปัญหาหนี้ค้างชำระ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-09-2548 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 14-09-2548 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางสมร อุตะมะ 3. นางเกษร พลูเจริญ

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน