ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5748

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุข จ. ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมสื่อมวลชนสัมพันธ์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-09-2548 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 23-09-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.พิมาน สีทอง 2. ทญ.สุรัสวดี แท่งเงิน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน