ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5762

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมโครงการรับฟังความคิดเห็นทั่วไปต่อการสร้างหลักประกันสุขภาพ ปี2548 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-09-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 23-09-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน