ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5875

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --เบิกวัคซีนและรับป้ายอาหารสะอาดรสชาติอร่อย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-09-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-10-2548 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน