ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5876

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถานบริการทางเพศสัตหีบ

เพื่อ --ให้ความรู้เรื่องเอดส์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-09-2548 เวลา 15.30 ถึงวันที่ 05-10-2548 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. กาญจนา อุดมสุข 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน