ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5883

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขนส่งชลบุรี ,สสจ.

เพื่อ --เพื่อแจ้งเปลี่ยนทะเบียนรถ , วางฎีกา มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 29-09-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-09-2548 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน