ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5948

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.โค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --ประชุมประจำเดือน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 05-10-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-10-2548 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัจฉรา วัชราสิน 2. โสภา พันธ์สาคร 3. เพชรา คำแย้ม

4. สมจิตร เหมบุตร 5. น้องศสช.พลูตาหลวง

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน