ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5966

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมคณะทำงานพัฒนาระบบบริการสุขภาพแรงงานต่างด้าว มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-10-2548 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 11-10-2548 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ 2. อมร ฐานะวุฒิ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน