ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5996

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2548 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 02-10-2548 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พขร.ชัยพร 2. พยาบาล-ดลหทัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน