ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6000

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ 16.00)-12.00)และHNQA(13.00-ประชุมการบริการการแพทย์ฉุกเฉิน(9.00 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-10-2548 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน