ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6012

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ออกชุมชนเชิงรุก มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 13-10-2548 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-10-2548 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน