ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6056

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี(พขร.วิหค)

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-10-2548 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 13-10-2548 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ลักขณา ฤาเดช 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน