ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6095

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี(พขร. โชค)

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-10-2548 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 20-10-2548 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ลักขณา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน