ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6164

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ. ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-10-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-10-2548 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. โสภา พันธุ์สาคร 2. สมร อุตะมะ 3. เกษร พลูเจริญ

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน