ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6212

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านบางเสร่ โรงเรียนบ้านสัตหีบ

เพื่อ --ติดตั้งเครื่องมือทำฟัน หน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ พอ.สว. มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-10-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 31-10-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. ช่างเทคนิค 2 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน