ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6233

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 28-10-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 31-10-2548 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. วันเพ็ญ 3. ปัทมาภรณ์

4. สุชารี 5. บัวแก้ว

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน