ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6256

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านทุ่งกลม บางละมุง

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ พอ.สว. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-11-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-11-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วราภรณ์ พุ่มพวง 2. นิตยา พึ่งพรหม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน