ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6333

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU.แสมสาร

เพื่อ --ออกตรวจผู้ป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-11-2548 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.พิมาน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน