ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6381

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานกีฬาเอเชี่ยนอินดอร์เกมส์ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-11-2548 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ 2. นางรัชนี 3. นางดวงฤดี

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน