ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6504

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก บ้านขลอด เขาบายศรี ช่องแสมสาร อนุบาลอธิฐาน

เพื่อ --ตรวจฟัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-11-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 23-11-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน