ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6522

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเอเซียแอร์พอร์ต

เพื่อ --ประชุมงานประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2548 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 01-12-2548 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นายประสิทธิ์ ยอดมา 3. นางเกษร พลูเจริญ

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน