ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6581

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเรื่องระบบการรับส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-11-2548 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 29-11-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุภาวดี จันทภูมิ 2. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน