ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6632

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu นาจอมเทียน รร.บำรุงศิษย์ศึกษา

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กก่อนวัยเรียน ขนเครื่องมือทันตกรรมกลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2548 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 07-12-2548 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวัชรี แก้วมุกดา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน