ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6634

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชบ

เพื่อ --ประชุม วิชาการและงานบริหาร มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 06-12-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรินทร์ โชติธรรม 2. นางธนัญญา ทองปั้น 3. นวก.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน