ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 6657

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu นาจอมเทียนช่วงเช้า โรงเรียนบ้าน กม.5 ช่วงบ่าย

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากหญิงมีครรภ์ และตรวจสุขภาพช่องปากหญิงมีครรภ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2548 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 08-12-2548 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. นางวัชรี แก้วมุกดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน